汉阴县人民政府
关于县域医疗服务共同体改革工作的报告
2018年5月31日在汉阴县第十八届人大常委会第十次会议上
汉阴县卫生和计划生育局局长 陈乾志
主任、副主任、各位委员:
受县政府委托，现将县域医疗服务共同体改革工作情况及下一步工作思路报告如下，请予审议。
一、基本情况
（一）县域医疗服务共同体改革背景
汉阴县共设置公立医疗机构179所，其中县级公立医院3所（县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院）、镇卫生院14所、村卫生室163所。近年来，按照深化医改“保基本、强基层、建机制”的总体要求，县委、县政府高度重视基层卫生工作，持续为镇村两级招录补充人员，不断加大对卫生工作的财政投入，镇卫生院在基础设施建设、医疗设备配置及人才队伍建设上得到较大加强，但总体资源匮乏、人才结构断档、服务能力偏低问题没有得到根本改善，加之城乡居民医保、健康扶贫政策的带动，一般常见病、多发病患者大量上流，县级医院超负运行而镇卫生院床位闲置，镇卫生院床位使用率不足40%，医疗业务量仅占全县总量的10%左右，县对镇医疗帮扶工作由于没有利益驱动，只能“蜻蜓点水”流于形式，人才与医疗资源的双重“虹吸”，使镇卫生院陷入了缺人缺技术的发展困境，造成了群众不信任及满意度下降的局面。
2017年，根据《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）、《陕西省人民办公厅关于进一步推进医疗联合体建设和发展的实施意见》（陕政办发〔2017〕61号）、《安康市人民政府办公室关于进一步推进医疗联合体建设和发展的实施方案》（安政办发〔2017〕118号）等文件精神，我县立足县情实际，坚持以问题为导向，针对镇卫生院“看不了病、留不住人”、县级医院“资源沉不下、病人转不下”的医疗现状，由县政府主导、卫计局牵头，以探索“1+X”医疗服务县镇一体化改革工作为抓手，着力解决县镇医疗服务能力发展不均衡，基层群众就近方便就医难题，以3家县级公立医院为龙头，分别与14所镇卫生院建立以协同服务为核心，以医疗技术为支撑，以利益共享为纽带，以改革医保支付方式为杠杆的“1+X”组织管理模式，逐步构建了上下联动的县域医疗服务共同体（以下简称医共体）。
（二）主要做法
1.加强领导，建立医共体协调推进机制。一是创新思维。县政府高度重视，由县卫计局牵头，充分调研论证县镇两级医疗卫生服务现状，明确了县域医共体改革思路，制定了以“1+X”医疗服务县镇一体化为推进措施（“1”是指以提升一级医院镇卫生院服务能力为核心；“X”是指一级医院镇卫生院与一所县级公立医院建立紧密型合作关系，同时又与其他医疗机构建立松散型合作关系，形成了互为补充的“1+X”模式）。二是分类施策。结合各镇卫生院所处地理位置与业务发展短板，以3所县级公立医院为牵头单位，14所镇卫生院为成员单位实施县镇一体化管理，其中县人民医院对应7所镇卫生院、县中医医院对应6所镇卫生院、县妇幼保健院对应1所镇卫生院，分别实行人、财、物、业务的“四统一”管理，县级医院和镇卫生院机构设置、行政建制、职能职责、财政投入渠道不变，镇卫生院增挂县级医院分院的牌子，实行一体化后县级医院、镇卫生院人员编制总数不减、财政经费投入不减，通过平稳启动、由浅入深，逐步构建县域医疗服务共同体。三是夯实责任。县卫计局制定出台了《汉阴县1+X医疗服务县镇一体化改革工作实施方案》，局各股室配套下发了《医师多点执业制度》《晋升职称支医制度》《双向转诊制度》《业务指导和培训制度》《绩效分配激励制度》等13个规范性文件，对医共体成员单位制定了考核措施，落实了工作责任，形成了齐抓共管、协调推进的强大合力。
2.紧扣重点，促进县镇医疗机构深度融合。一是加强阵地建设。县级医院分别成立领导组织，在门诊大厅醒目位置设立“医共体办公室”，将网络分布图，双向转诊等制度流程内容上墙公示，制作展板及标语营造宣传氛围，落实专人负责上下衔接与日常管理，为工作的顺利开展提供有力保障。二是激励“关键少数”。县镇一体化既要“联体”又要“连心”，镇卫生院院长的积极性至关重要，牵头医院对分院院长实行聘任制、年薪制、年度目标考核制。县级医院将镇卫生院院长聘为院长助理，每周参与总院行政例会，提升卫生院院长的管理水平和决策能力，确定分院院长年薪金额10-12万，分院副院长按80%执行，基本工资、绩效工资按6:4比例实行月考核发放，所需经费由县级医院全部承担。同时开展了分院人事分配制度改革，制定了科学合理的绩效工资考核分配办法，确保分院医护人员绩效工资总量只增不减。三是下沉优质资源。按照县级医院临床专技人员晋升职称前到镇卫生院支医（晋升副高一年、中级6个月）制度规定，对中心卫生院下派若干名骨干医师长期驻守帮扶，并遴选其中一名挂职成员单位业务副院长，既当“专家”又当“管家”，参与成员单位管理；对属一般卫生院的成员单位，成立3-5人医疗专家小组进行轮流定期坐诊与巡回指导，让优质医疗资源下沉真正落到实处。四是人员“县聘镇用”。镇卫生院人员临聘工作由县级医院负责组织实施，所聘人员可直接下派，也可与本院人员调剂使用，实行人员流动“缺一补一”原则，即镇卫生院选送上派一人，县级医院必须下派一人，确保镇卫生院医务人员不减少，服务能力不断档。五是统筹收支管理。镇卫生院所有经费分别拨付到县级医院，单独建账，将镇卫生院的公共卫生服务经费、专项资金以外的人员经费和医疗收入纳入县级医院统筹管理，实行镇卫生院在县级医院报账制，将县卫计局核算中心人员派驻到两家牵头医院，开展财务指导与日常监督，确保镇卫生院固定资产只增不减，硬件设施与就诊环境持续改善。
3.转变方式，改革新农合基金支付方式。一是实行按人头总额预付。制定出台了《汉阴县医联体新农合统筹基金按人头总额预付实施方案》，将全县合疗资金提取风险基金、门诊统筹、大病保险、慢病基金后转换为人均费用，按县镇一体化所辖参合人数，预付给县级医院牵头单位统筹管理，实行超支不补，结余留用，让医院“收入”变为“成本”，引导医疗机构加强自我管理，规范医疗行为，遏制医疗费用不合理增长，保障新农合基金安全。二是建立利益分配机制。建立县镇一体化成员单位激励约束机制，将“两降两升”（即县外就医人次只降不升、住院均次费用只降不升、实际补偿比只升不降、卫生院就诊人次只升不降）作为考核奖惩的硬指标，医疗机构当年超出按人头预付总额的，超支所需资金由牵头医院承担，结余资金县、镇两级按6:4比例分配。促使医疗机构引导病人留在县内、留在基层。三是推动分级诊疗落实。县镇一体化成员单位间制定了收治病种目录及双向转诊病种清单，依托医联体办公室及远程诊疗系统，建立了双向转诊“绿色通道”，实现了分级诊疗的无缝对接。合疗基金分片包干后，县级牵头医院对辖区外的就诊患者实行相互结算、相互监督，为防止推诿患者和医疗费用扯皮，双方对常见病、多发病积极推行按病种付费，形成了良性竞争的医疗服务格局。
（三）医共体改革取得初步成效
1.县级医疗服务进一步延伸。通过实施县镇一体化让县级医院有了分支机构，发展和布局具有更广阔的空间，结合县镇两级实际情况，量体裁衣，即可突出专科特色又能建设综合分院，既分工又协作，形成了县镇两级医疗服务“一盘棋”。目前，县人民医院正在将漩涡镇卫生院着力打造为“南区诊疗中心”；对涧池镇中心卫生院利用康复楼建设项目实施整体搬迁，面向城镇居民开展医养社区试点；县中医医院已将平梁镇卫生院建成以中医特色为主的“大专科、小综合”分院。
2.镇级服务能力明显提高。通过县级医院对镇卫生院在行政、业务、后勤等方面同质化管理，镇卫生院在“发展上有靠山、思想上有归属、业务上有指导”，职工待遇不断提高，积极性被充分调动，县镇一体化后， 6所过去未开展医疗业务的镇卫生院重新开诊，漩涡、平梁中心卫生院闲置的手术室被再次启用，公共卫生工作得到了县级医院的支持与配合，家庭医生签约服务建立了“责任医师团队+专科医师团队”的新模式。
3.群众就医感受不断增强。在家门口享受优质医疗服务得到群众的欢迎和认可，镇卫生院的就诊人次与业务收入较去年同期相比提高45%，向下转诊人数增长了60%，慢性病患者的多数药品在镇卫生院就能提供，患者满意度明显提高。
二、存在问题
县域医共体改革的“1+X”医疗服务县镇一体化模式，其核心是通过“大手牵小手”提升镇卫生院的医疗技术水平，弥补基层服务能力弱化短板，关键环节是理顺县镇两级深度融合的体制机制，建立利益纽带，形成“发展同心、服务同步、管理同质、利益同向”的紧密型关系。根据目前推进情况来看，还存在如下几点问题：
（一）对县域医共体改革工作的重视程度不够。部分医疗机构负责人没有充分认识到县域医共体建设是推进医疗服务供给侧改革的有效途径，深化改革的积极性与主动性不够。个别部门创新意识不强，领导干部思维保守，联动力度不够，未能形成协调推进的合力，严重影响了县域医共体改革步伐。
（二）县镇两级“人、财、事”深度融合的体制机制亟需建立。医共体内“人尽其才、按需流动”是实现资源整合的重要途径，财务统一管理是建立利益长效机制的重要措施，与医共体相适应的财务统一管理及人员流动管理机制尚未完善建立。
（三）与医共体改革相配套的服务措施尚不完善。医共体信息平台、远程医疗协作网建设及家庭医生签约服务等配套工作经费投入不足，需加大工作推进力度。
三、下步措施
（一）加强组织领导。县镇两级均属独立法人机构，是名副其实的“两家人”，真正融为一体涉及深层次问题较多，卫计部门将充分发挥牵头作用，做好沟通汇报，争取在县级层面高位推动，由县级主管领导担任“施工队长”，各部门联动改革，合力破除体制机制壁垒，加快构建县域内整合型医疗服务体系。
（二）狠抓关键环节。县编制、财政、人事部门协调配合，创新编制、人事管理机制，探索实施“县镇一体、总量管理、动态调整”的编制、人事管理改革，打破医疗机构间编制壁垒，建立符合医共体实际的用人模式，促进医务人员由“单位人”向“系统人”转变，加快建立医共体财务统一管理的监管机制，推动县镇两级深度融合。
（三）完善配套措施。加大信息化建设投入力度，实现医共体内信息互联互通，加快建立远程医疗服务协作机制，促进优质医疗资源下沉，让群众在家门口享受上级医院优质医疗服务；积极开展家庭医生签约服务，切实增强城乡居民的健康服务获得感，多途径争取经费支持，提高家庭医生薪酬待遇，努力实现对群众全过程、全生命周期的健康管理。